工程名称

形象进度

面积

施工单位

项目经理

电话

建设单位

现场负责人

电话

监理单位

项目总监

电话

项目

自检

情况

具备复工的条件

o施工现场管理人员（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、安全员、材料员、资料员）及各工种工人已进场。

o对施工电梯、塔吊等机械设备进行了维修检查及运行调试，均符合要求。

o对基坑、脚手架等重大危险源进行了巡查，无异常情况，符合要求。

o对工地临时用电进行了系统检查，符合要求。

o对临边、洞口、临时设施等防护进行了检查，符合要求。

o对现场文明施工、出入口及施工打围进行了全面清查，符合要求。

o对井下及密闭空间作业进行了通风、缺氧、有毒气体等测试，符合要求。

o组织作业人员进行了复工前的三级安全教育和培训，并进行了安全技术交底。

o对围墙安全及可能影响周边人员安全的设施进行检查，符合要求。

o其他：                                                    

经自查我项目已经具备复工的条件，可以恢复施工。

检查人员：                         项目经理：

                                           年   月   日

施工

单位

复查

意见

检查人员：               （单位公章）主管领导：

                                           年   月   日

建设

监理

单位

复检

意见

检查人员：               （单位公章）项目总监：

                                           年   月   日